为提高参保群众重特大疾病医疗保障水平，根据省医保局、省发改委等六部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）要求，经市政府同意，现就进一步完善我市大病保险制度通知如下：

一、提高大病保险保障水平

（一）职工大病保险

一是提高大病保险原有特药保障水平。对大病保险原有特殊疗效药品（以下简称特药）支付政策调整为，起付标准 2万元，2万元（含）以上的部分给予80%补偿，一个医疗年度内每人最高给予40万元补偿。特药继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围，不列入定点医疗机构总额预付指标。

二是增加罕见病特药大病保障。将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病特药纳入大病保险保障范围。具体药品品种及谈判价格待省医疗保障局会同有关部门确定后执行。实行单独的支付政策，单独列支费用，起付标准2万元，2万元（含）以上、40万元以下的部分给予 80%补偿，40万元（含）以上的部分给予 85%补偿，一个医疗年度内每人最高给予90万元补偿。上述药品纳入我市高值药品管理，实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围，不列入定点医疗机构总额预付指标。

三是扩大职工大病保险保障范围。职工大病保险的保障范围与职工基本医疗保险相衔接。职工发生的政策范围内住院(含门诊慢性病，下同)医疗费用，经职工基本医疗保险(含大额医疗费用救助）报销后，超过起付标准的部分，由职工大病保险再给予补偿。起付标准为1.8万元，个人负担的合规医疗费用1.8万元（含）以上、10万元以下的部分给予70%补偿，10万元（含）以上、30万元以下的部分给予80%补偿，30万元（含）以上的部分给予90%补偿。一个医疗年度内，职工大病保险每人最高给予50万元的补偿。离休人员医疗费用待遇按现行政策执行。

（二）居民大病保险

居民大病保险特药与罕见病特药保障政策参照职工大病保险标准执行。居民大病保险住院费用报销待遇按现行政策执行。

二、完善大病保险经办管理

（一）做好大病保险承办机构招标工作。自2021年起，我市职工、居民大病保险承办商业保险机构由市级医疗保障经办机构按照法律法规，依程序组织招标，选定1家承办商业保险机构，招标服务期限为3年。要充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，严格依法合规组织招标。要切实做好承办对接和风险防范等工作，确保参保群众待遇保障和经办服务无缝衔接。

（二）强化承办商保公司合同管理机制。由市级医疗保障经办机构与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医疗保障经办机构要按照合同约定，及时向商业保险机构拨付资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照合同约定及时向定点医疗机构拨付资金，向参保群众支付待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。

（三）完善大病保险资金盈亏动态调整机制。大病保险资金收支以市为单位进行核算。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过我市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。市级医疗保障经办机构要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。

三、强化大病保险资金监管

医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理，将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特药管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范管理服务，确保大病保险持续稳健运行。

本《通知》自2021年1月1日起施行。以往政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。