威海市医疗保障异地就医管理办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为进一步加强我市医疗保障异地就医管理，规范异地就医办理程序，根据《威海市职工基本医疗保险规定》、《威海市居民基本医疗保险规定》，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员和享受我市医疗救助待遇人员的异地就医管理、经办和服务，适用本办法。

第二章  异地就医管理

第三条  异地就医是指参保人员在威海市行政区域以外或异地居住人员临时返威发生的医疗行为，不含境外医疗。

第四条  下列异地医疗发生的医疗费，纳入医疗保险基金支付范围：

（一）异地居住

参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等，需要到威海市行政区域以外连续居住6个月以上，且按规定办理异地居住登记备案手续的，在居住地定点医疗机构发生的符合政策规定的住院及门诊慢性病医疗费。

（二）异地转诊

因组织会诊检查仍未确诊的疑难病例、因定点医疗机构未开展的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人，需转诊到威海市行政区域以外或异地就医人员再次转诊到外地治疗，且按规定办理异地转诊登记备案手续的，在规定期限内在转入定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费及在转入定点医疗机构术后进行门诊放、化疗的医疗费（含相关的检查费）。

（三）异地急诊

参保人员因出差、探亲、旅游等，突发疾病异地就医后，经参保地医保经办机构审核确认符合急诊条件，且符合政策规定的住院医疗费（含院前抢救门诊医疗费）。

（四）未按规定办理异地就医登记备案手续的

参保人员未按规定办理异地居住或异地转诊登记备案手续，且经审核确认不符合异地急诊条件，在异地就诊定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费。

第五条  异地居住登记备案手续办理。参保人员或单位可通过电话（传真）、电子邮件、手机APP或医保经办机构服务大厅向医保经办机构申报。医保经办机构受理后，将符合条件的予以备案。

异地居住期间住院治疗的，原则上须选择居住地范围内可全国联网结算的定点医疗机构。异地居住人员需门诊慢性病治疗的，应在居住地定点医疗机构中选择1家作为本人门诊就诊定点医疗机构。

参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起，一年内不得变更或注销。一年后，异地居住就医登记备案信息需变更的，应重新申报备案；需注销的，应按规定进行备案注销。

第六条  异地转诊登记备案手续办理。参保人员确需转诊到威海市行政区域以外治疗的，应遵循逐级转诊原则，向我市具有异地转诊资格的定点医疗机构申请备案；或向医保经办机构申请，经医保经办机构组织专家论证审核，符合条件的予以备案。

参保人员按规定办理异地转诊登记备案的，一年内在同一所定点医疗机构多次治疗同一病种的，不需再办理转诊转院手续。

异地转诊人员因病情需要再次转诊的，应由异地就诊定点医疗机构出具再次转诊意见；异地居住人员转外就医的，应由居住地县级行政区域内的最高等级定点医疗机构或专科定点医疗机构出具转诊意见。参保人员可通过电话（传真）、电子邮件、手机APP等便捷申报形式报参保地医保经办机构办理异地转诊手续。

第七条  异地急诊手续办理。参保人员在本市行政区域外因突发危急症就近住院的，需自住院之日起3个工作日内（节假日顺延），通过电话（传真）、电子邮件、手机APP等形式向参保地经办机构备案；提供急诊诊断证明且经审核确认符合急诊和联网结算条件的，经办机构可为其办理联网结算手续。

第八条  异地就医人员符合纳入全国异地就医联网结算信息管理平台条件的，按规定全部进行异地联网结算。

第三章  待遇支付

第九条  参保人员按规定办理异地居住期间，发生符合政策规定的住院及门诊慢性病医疗费，根据就诊定点医疗机构级别按照参保地的住院报销政策审核结算，就诊定点医疗机构未经辖区内行政主管部门核定定点医疗机构级别的，按照参保地二级定点医疗机构住院报销政策审核结算。参保人在居住地与参保地发生的医疗费用累计计算。

第十条  参保人员按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照参保地三级定点医疗机构报销政策审核结算。

第十一条  参保人员未按规定办理异地就医登记备案手续的，在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担30%，剩余部分按照参保地三级定点医疗机构报销政策审核结算；在非定点医疗机构发生的医疗费，基本医疗保险不予支付。

第十二条  符合异地就医政策规定，且在全国联网结算定点医疗机构实行异地住院医疗费即时结算的，按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

第十三条  异地就医联网结算医疗费用由市级经办机构统一与省异地就医联网结算信息管理平台结算，经职工医疗保险基金先行垫付后，每季度与相应部门进行清算并提供发生费用的结算清单。垫付的“大病保险”、“商业补充保险”医疗费用与商业保险承办机构结算；垫付各区市的“医疗救助”及“再救助”医疗费用与各区市结算，其中环翠区、文登区、荣成市、乳山市与医保经办机构进行结算，高区、经区、临港区与民政部门进行结算。

市级经办机构每年留取医疗救助市级财政补助资金作为垫付医疗救助资金周转金，用于支付医疗救助异地联网结算医疗费。每年12月份对周转金予以清算，资金结余的拨付给各区市，资金不足的各区市要及时上缴垫付费用。

各区市经办机构要随时更新享受医疗救助人员的信息，确保省异地就医联网结算信息管理平台实时共享获取信息，发生的医疗费以省异地就医联网结算信息管理平台提供的人员信息为准。

第十四条  符合异地就医政策规定，未通过全国联网结算定点医疗机构实现即时结算的异地医疗费，需个人全额结算后，持定点医疗机构收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）等资料到经办机构按规定审核报销，其中，用个人账户支付的医疗费，统筹基金不予支付。属于异地急诊的，须另提供加盖定点医疗机构业务专章的急诊诊断证明。

第四章  附则

第十五条  离休干部异地就医医疗保险待遇按现有政策执行。

第十六条  异地就医人员使用高值药品发生的符合规定的费用，按现有政策执行。

第十七条  以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法自印发之日起执行。